姓名：
性别：
是否内宿：
请假类别：□病举□事假
请假时间：年月日时至年月日时，共计天时分
具体请假事由：
备注：假满必须及时回校，假期超过一天需学校批准，假期保证安全。本人承诺以上请假情况已告知家长，并征得家长同意，请假外出期间发生一切事故均与学校无关。
家长姓名：
家长电话：
请假人签字：
班主任意见及签字：
请假日期：20xx年x月x日