姓名_____________指导教师 _____________
学号_____________专业_____________
请假时间：_____________ 共_____________天
自 年 月 日至 年 月 日
请假事由：_________________________________________________________________
研究生签字：_____________ 年 月 日
导师对请假事由是否属实，是否同意请假的意见：
导师签字：_____________ 年 月 日
学院主管院长意见：_____________
主管院长签字(盖章)：_____________ 年 月 日
研究生院意见： _____________
______________年 _______ 月 _______ 日