( )旅调协字〔 〕第( )号
投诉方：(甲方)
被投诉方：(乙方)
我单位于 年 月 日受理甲方对乙方关于
的旅游投诉，根据相关法律、法规的规定，我单位在查清基本事实的前提下，依据双方自愿协商的意向，依法对该投诉主持调解，现甲乙双方自愿达成如下协议：
一、
二、
三、
本协议一式三份，双方当事人及旅游投诉受理机关各持一份，具有同等的法律效力。本协议自双方签字后生效，并为该旅游投诉在旅游执法部门最终解决的证明。
主持调解部门(公章)：
甲方(签名)：
乙方(签名)：
年 月 日