【关键词】 双侧；人工膝关节置换；功能锻炼
【中图分类号】R362 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0199-02
人工全膝关节置换术的主要目的在于缓解关节疼痛，矫正关节畸形，改善患膝功能状态，从而提高患者的生活质量[1]。。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取自2003年5月~2010年1月，在我院接受一期双侧全膝关节置换患者36例，男10例，女26例，年龄56岁～78岁，平均69岁；骨性关节炎31例，类风湿关节疾病3例，创伤性关节炎2例;内翻50膝,外翻10膝,无内外翻12膝。
1.2 ：
1.2.1 术前指导：患者股四头肌的等长功能训练，以及踝关节的主动伸曲运动，要求股四头肌每次收缩保持5秒，每13次为1组，每天完成5～10组。
1.2.2 术后康复：①术后0~3天，此期疼痛较重，必须在充分止痛基础上进行。包括术中
关节周围封闭，术后服用西乐葆，皮下注射吗啡等措施。在患者无痛情况下进行主动或被动踝关节活动，每小时屈伸10次，使用静脉泵促进下肢血液循环。进行股四头肌等长舒缩功能锻炼，或直腿抬高运动，肌肉收缩后保持5秒，每10次为1组，每天10组。②术后3~6天，重点恢复膝关节的活动范围，其次是肌力恢复训练。可借助CPM进行髋膝关节屈曲被动锻炼，初次练习由0°~30°开始，以后每天增加10°的屈曲度，术后1周应达到90°，3次/d，30 min/次，频率由慢到快，活动范围以患者无痛范围为准，并要考虑到患者恢复情况。CPM对肌力的恢复、髋膝关节活动度恢复有良好的作用，它帮助患者及早开始被动活动，从而防止关节周围组织粘连。使关节活动改善，促进功能康复，增强韧带强度，以满足日常生活所需，在被动练习的同时，还要主动屈伸膝关节。③术后6~14天，此期以增强肌力训练为主，并使患者掌握基本的日常生活能力。术后6天左右，患肢肿胀、疼痛均明显减轻，又经过肌力训练，患者的恐怖心理基本缓解。可以在床边及床周训练，且床边与床周训练结合。患者坐在床边，进行主动屈膝、伸膝训练，借助重力作用增加膝关节屈曲范围，主动伸膝锻炼股四头肌肌力。患者有了一定的心里、肌力准备后进行助行器辅助下行走训练，对于未达到90°者，在手术医生的指导下，予以手法校正。④术后2~4周 患者进行上下台阶活动，进行蹬车练习。⑤术后4周，继续蹬车练习，使关节活动度达到120°，弃拐训练。⑥锻炼的疼痛与水肿：锻炼活动后，可能会有疼痛及水肿发生，可用冰袋包于毛巾中冷敷，在抬高患肢。
2 结果
对本组21例患者进行了12个月～16个月的术后随访，术前的疼痛平均分为7.15分(0分～15分),术后疼痛平均分为20.35分(10分～30分),差异有显著性(t=856,P
3 讨论
人工膝关节置换手术是目前比较常用的以改善膝关节功能活动和矫正畸形为目的的手术，但如果术后康复护理和早期功能锻炼不得当，膝关节伸屈度往往不满意[2]。早期功能锻炼可以改善局部血液循环，增加肌肉力量，预防关节囊粘连和萎缩，是术后膝关节康复的重要因素。康复锻炼应遵循无痛及循序渐进原则。良好的镇痛对膝关节功能的恢复非常重要,并可影响全面的疗效[3],我们应用术中罗派卡因与吗啡进行关节周围封闭结合术后给予西乐葆治疗的方法,有效减轻了患者的疼痛, 解除了患者的因疼痛造成的恐惧和抑郁心理，提高战胜疾病的信心，可以更好的配合训练。重视肌力的训练, 术后膝关节的稳定性主要靠其周围的肌肉力量来维持[4]，在肌力训练中,要遵循循序渐进的原则。双膝一期置换术后康复训练有其特殊性，术后双下肢肌力平衡均受到影响，患者大多信心不足，首次下地时容易摔倒，所以建议术后6~7天，经过严格的肌力训练及心里辅导后再进行行走训练。
参考文献
[1] 吕厚山.现代人工关节外科学.北京:人民卫生出版社,2006:361-362
[2] 吕原山.人工关节外科学.北京：科学出版社，1998：345-354
[3] Stressels SA,Chen C,Carr DB.Postoperative analgesia:economics,resource use and patient satisfaction in an urban teaching hospital.Anesth Analg,2002,94:130-137
【关键词】康复；人工全膝关节置换；膝关节骨性强直
膝关节置换术后患者康复训练的效果直接影响患者膝关节的功能。患者相应膝关节出现以关节面软骨萎缩，退变，直至钙沉积骨化等严重生理、病理改变，并多有肌肉废用性萎缩致肌力不足，这给术后康复训练增加了难度。我院自2009年10月至2012年10月行计算机辅助人工膝关节置换术治疗膝关节骨性强直病例8例11膝，配合早期康复治疗，取得了良好效果。现将经验介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院自2004年10月至2006年10月行计算机辅助人工膝关节置换术治疗膝关节骨性强直8例11膝（类风湿性关节炎7膝，强直性脊柱炎3膝，化脓性关节炎后遗症1膝），男7膝，女4膝；年龄35～49岁，平均43岁。
1.2 术前指导
超声排除双下肢深静脉血栓后，加强患肢股四头肌静力性收缩练习及踝关节主动运动，要求股四头肌每次收缩保持10秒，每10次1组，每天完成5～10组。进行患肢直腿抬高运动，每天2～3次。 行患肢按摩以恢复仅有的软组织弹性增加患肢血液循环。教会患者如何使用习步架行走，为术后做准备。心理护理：患者因长期慢性疾病影响其日常生活，多对手术寄予很大希望，认为只要手术成功，就能解救痛苦，但患者在术后体会到康复锻炼的艰苦后会出现意志下降，康复欲望低下，满足于已获得的功能，这就要求医护人员耐心解释病情，给病人以鼓励，增强其康复信心。
1.3 术后指导
（手术后1～3天 ）维持关节功能位，石膏托板固定膝关节，保持足高髋低位。间断充气加压泵预防深静脉血栓。让患者了解锻炼的核心是提高患肢肌力。术后第1天即开始进行（1）股四头肌等长收缩运动。方法为：患肢伸直，收缩股四头肌，持续10秒后放松，3次/天，每次15min。（2）绳肌、小腿三头肌锻炼：足部抗阻力跖屈，每次不少于20次。（3）鼓励患者在ROM范围内主动伸屈踝关节和趾间关节，逐渐增加活动量。术后三天内疼痛较明显，可采取镇痛泵持续输注。
（术后第3-7天）（1）拔除引流管后可练习直腿抬高，不高于30cm，每 5～10个一组，每天3～5组。（2）持续被动活动器（CPM）进行髋膝关节屈曲被动锻炼。骨性强直患者多因肌肉废用性萎缩致肌力不足，应用CPM替代主动膝关节功能锻炼，对肌力的恢复、髋膝关节活动度恢复有良好的作用，它帮助患者及早开始被动活动，从而防止关节周围组织粘连，使关节活动改善，促进功能康复，增强韧带强度[1]。初次练习屈伸由0～30°开始，以后每天增加10°。术后两周应达到120°，每日2次，每次30min。频率由慢到快，活动范围以患者无痛为准，并要考虑到患者恢复情况。当患者感到疼痛时说明范围过大，应保持前一次的角度锻炼2天后递增。（3）弯腿练习 术后第3天起可在床侧进行，患者坐于床边自然放松，腿凭借重力垂到床下，就能达到90°，然后再用好腿放到前方，帮助向后压患肢，即可增加屈膝角度，用力大小以能够忍受为度。由于关节置换术后要保持假体的稳固性，且患肢肌力较弱，从保护促进结构功能恢复的角度分析，运动强度应当从小强度开始，随病情恢复逐渐过渡并保持中小强度。
（术后7天）习步架辅助下床功能练习。习步架步态训练：用双手握好把手，身体站立目视前方，先向前移动习步架，然后移动健腿，再移患腿（注意习步架放稳后再移腿）。在厕所、走廊、病房等处要注意加强保护，防止意外创伤或骨折。
（术后2周～6周）：进行股四头肌和绳肌的力量训练，保持关节活动度方法：患者坐在床边，主动伸直小腿多次，循序渐进； 患者坐在床上，膝关节下垫一枕头，使膝关节屈曲，然后主动伸直； 患者站立位，主动屈膝，练习绳肌。此外，行走和上下楼本身也是对肌肉和关节功能的一种康复锻炼。心理护理：每日了解患者的康复锻炼情况，如关节活动度、直腿抬高的程度等，与患者一起制定合适的康复计划。做好患者家属工作，使家属能够主动参与患者的康复锻炼，以利于出院后康复锻炼的继续。组织患者之间交流、互相介绍锻炼感受和经验，以提高锻炼效果。
1.4 出院后康复指导
出院时给患者制定详细康复锻炼计划，教会患者及家属训练方法。训练中避免剧烈运动，不要做跳跃和急转运动，防止关节损伤。练习行走时患者应每天增加次数，然后逐渐增加距离。使用习步架来保护膝关节，并应注意以小步走动转身，避免扭转膝关节。不要坐在低软的沙发或躺椅上等。
2 结果
患者主动康复锻炼，术后疼痛均明显缓解，畸形得到矫正， 术后两周时膝屈伸ROM：平均101（-1～109°） 膝关节功能恢复良好。术后三周膝关节屈伸ROM：平均110（-1～112°）。术后随访3～12个月，平均关节屈伸活动范围3°～115°，优良率98.2%。
3 讨论
膝关节骨性强直行膝关节置换手术是以改善膝关节功能活动和矫正畸形为目，但如果术后康复护理和早期功能锻炼不得当，膝关节伸屈度往往不满意[2] ，早期功能锻炼可以改善局部血液循环，增加肌肉力量，预防关节囊粘连和萎缩，软化瘢痕，是术后膝关节康复的重要因素。康复锻炼应循序渐进，在病情允许的情况下进行，掌握膝关节活动的角度，避免意外发生。还要通过耐心细致的心理护理，解除患者的焦虑和抑郁心理，提高战胜疾病的信心，使其关节早日恢复正常的功能。膝关节骨性强直病例膝关节软组织废用性萎缩更为严重，术前术后康复尤为重要。术前大量的肌肉功能练习作为手术前提为术后康复做足资本。术后的循序渐进保护了退化的侧副韧带和关节囊等脆弱的软组织结构。膝强直病例的康复是在止血与抗凝预防深静脉血栓，运动与保护韧带的矛盾中度过。
参考文献：
[关键词] 人工全髋关节置换术；生活质量；护理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）25-0080-04
人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）是目前临床治疗骨性关节炎及继发股骨头坏死、股骨颈骨折等髋关节疾病、重建髋关节功能的最佳治疗手段之一[1]。但人工髋关节置换术后可能出现疼痛、假体松动、下肢深静脉血栓（DVT）形成等并发症，并且由于患者生理机能及心理功能障碍、工作学习能力下降、业余生活缺乏及社交活动减少等因素的影响，导致其生活质量下降[2]。因此，对人工全髋关节置换术后患者进行康复训练及生活自理能力的指导特别是出院后的延续性护理干预对于减少术后并发症、改善患者心理状态以及提高患者生活质量及髋关节功能恢复有着十分重要的意义。。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年1月～2012年1月间我院骨科收治并行人工全髋关节置换术的患者共120例，按照住院号尾数单双号分成对照组和观察组，各60例。对照组中男35例，女25例，年龄52～75岁，平均（63.7±10.8）岁；所患疾病：严重类风湿性关节炎11例，强直性脊柱炎3例，股骨头无菌性坏死10例，股骨头颈部陈旧性骨折36例；手术方式：行单侧人工全髋关节置换术51例，行双侧人工全髋关节置换术9例，手术均采用髋外侧切口；。观察组中男35例，女25例，年龄52～75岁，平均（63.7±10.8）岁；所患疾病：严重类风湿性关节炎13例，强直性脊柱炎4例，股骨头无菌性坏死11例，股骨头颈部陈旧性骨折32例；手术方式：行单侧人工全髋关节置换术47例，行双侧人工全髋关节置换术13例；。两组患者的性别、年龄、文化程度及病情等方面差异无统计学意义（P > 0.05）。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准 ①所有患者均为首次接受人工全髋关节置换术；②术后病情稳定，无严重并发症；③无心、肺、脑等重要脏器疾病者；④患者本人及家属自愿参与本研究，同意出院后接受连续6个月的延伸护理干预，并签署知情同意书。
1.2.2 排除标准 ①合并其他部分骨折及外伤，合并其他恶性肿瘤或术前长期卧床者；②严重精神障碍及认知障碍者，无法配合该研究者。③因其他突发因素无法继续接受调查者。
1.3方法
1.3.1 围手术期护理及并发症的预防 （1）围手术期护理 两组所有患者在住院期间均给予常规治疗和护理，包括：①疾病及手术相关知识介绍：术前让患者及家属了解发病原因，手术目的、重要性、方法以及术中和术后有可能出现的并发症，术后功能康复计划的实施等等，使患者更好地配合医护人员进行治疗和护理，以利于手术顺利完成和髋关节功能的恢复[3]。②术后常规护理：包括术后密切监测患者各项生命体征，注意观察切口情况，及时更换引流袋；饮食方面应选用高蛋白、高热量、易消化的食物，忌辛辣、油腻食物。③术后早期功能康复训练：早期有序地进行功能锻炼是预防术后并发症和下肢功能恢复的关键[4]，其目的在于防止下肢肌肉萎缩，增强股四头肌等肌肉的肌力。医护人员及时指导患者康复训练的方法及注意事项，护士可予以示范让患者尽早掌握康复训练方法，为患者出院后自我康复训练打好基础，使患者的运动和日常自理能力获得最大限度的康复。在患者自我护理的过程中，护士可对其掌握情况进行评估并及时指导。（2）并发症的预防及护理 术后往往会出现伤口感染、人工假体脱位、下肢深静脉血栓形成及肺动脉栓塞等各种并发症。预防并发症的发生以及发生后积极处理是功能康复的前提，也是延伸护理服务的重要环节。①术后伤口感染：THR术后感染的发生率约3%～5%，主要原因在于无菌操作不规范、手术时间过长、手术切口引流不畅等。因此，为了预防感染的发生首先应该严格遵守无菌手术操作规程，术后规范换药，密切观察体温变化以及伤口引流情况，及时更换敷料，合理使用抗生素，并且管理好大小便。②人工假体脱位：是术后严重并发症之一，严重影响患者功能康复。原因与患者术后不当以及功能锻炼方式不正确有关。为了预防假体脱位的发生，我们护理人员要对患者进行及时有效的护理指导，嘱患者卧床时保持患肢的相对稳定并保持外展15°～30°中立位，防止髋关节过度内旋、内收、屈曲和伸直。功能锻炼严格遵循早期规范、循序渐进的原则。③下肢深静脉血栓形成：术后发生深静脉血栓的几率约45%～84%，肺动脉栓塞的发生率为4%左右，严重影响患者的预后。应注意观察患者肢体皮温、颜色是否正常，有无疼痛、肿胀、足背动脉搏动情况，指导患者深呼吸和咳嗽动作，鼓励患者早日下床，减少卧床时间，患肢多做些股四头肌等长收缩和足背屈伸运动，并适当予以按摩促进血液循环。对合并下肢静脉曲张的患者应及时使用弹力袜。
1.3.2出院健康宣教 耐心细致地做好患者及家属出院健康宣教，让患者及家属了解人工全髋关节置换术后功能恢复时间较长，出院后需要继续加强功能锻炼和行走练习。嘱患者禁翘二郎腿、不要交叉双腿，避免坐矮凳；不要屈膝而坐；避免开车、激烈运动及摔倒，不要参加高强度体育锻炼。并告知患者注意日常饮食，以富有营养、易消化的饮食为主，忌食辛辣、刺激食物，并戒烟戒酒。
观察组除了进行常规宣教和指导外，我们组织THR延伸医护小组成员编写一套《THR康复训练指南》，并将髋关节康复训练及护理技巧录制成DVD免费发放给患者以便其出院后继续学习。。出院前由小组成员根据每位患者的出院时功能评分和自我护理能力评估情况，与患者和家属共同制定出系统、全面、渐进和个性化的延伸护理计划，并向患者及其家属详细介绍出院后延伸护理的相关内容以取得患者的信任和支持。
1.3.3 院外延伸护理服务 （1）建立THR延伸医护小组 组织高年资、具有丰富临床经验的骨科及康复科的主任医师1名、主治医师2名、主任及副主任护师1名、主管护师及护士5名共9人组成院外THR延伸医护小组，由科主任和护士长负责组织、管理，并由医院医务科进行监管。医院定期对小组成员进行专业化及系统化培训，让大家熟悉掌握人工全髋关节置换术后的护理技巧，并邀请国内的知名专家为大家讲解目前国内外功能康复训练和护理的新技术和趋势，以拓宽小组成员的护理思路。（2）建立患者健康档案 在患者住院期间即可搜集患者的详细资料，包括患者姓名、性别、年龄、文化程度、所患疾病、人工假体类型等一般情况以及术后患者对髋关节功能康复相关知识掌握情况以及自我护理能力测评等相关信息。。资料收集时需要经过患者及家属的同意，并对每位患者及其家属的档案指定专人记录与保管。 患者刚刚出院后失去医护人员的精心护理和关怀，会出现紧张、焦虑、抑郁等心理问题，影响患者的治疗和训练。；。将回访的内容记录下来，针对患者的疑难问题应和小组成员商讨后及时回复，切不可敷衍了事。（4）定期家庭访视 ；对患者的疑难问题和评估结果记录在案，以便后期及时调整延伸护理方案。对患者患肢功能恢复训练技能进行进一步强化和指导：①术后4～8周：主要针对肌肉和关节活动度训练，方法包括床上踏车练习、床边站立练习、坐位练习等，加强髋关节伸展、屈曲功能恢复，注意屈髋运动时角度应保持在90°以内。②术后8～12周：主要加强患肢的负重及活动能力，包括行走练习、上下楼梯练习、直腿抬高练习等，行走练习时可先双拐行走，待肌力逐渐恢复后可改为单拐行走，直至行走，注意12周内患侧完全负重，患者行走时患者家属应在旁看护以防摔倒；直腿抬高练习时逐步训练抬高患肢，但最大抬高角度不应>90°。患者的运动方式由被动运动逐步转变成主动运动，尽量避免曲髋下蹲和单独活动以及剧烈运动。。（5）组织开展康复联谊会 我们每季度在医院举行康复联谊会，组织我们延伸护理小组成员和康复专家现场面对面向患者和家属传授康复训练知识和护理技巧，并对患者进行心理疏导，树立患者和家属康复的信心。邀请功能恢复良好、具有一定自我护理经验的患者介绍其心得和体会，并鼓励患者之间加强交流，彼此鼓励。对于行动不便的患者，我们邀请专家到患者所在社区医疗服务中心开展专题讲座，为患者提供更加便捷和优质的护理服务。（6）心理干预 因外伤、股骨头坏死等髋关节疾病导致的肢体功能障碍以及人工全髋关节置换术带来的暂时性疼痛、活动不便等问题，给患者日常生活和社交活动造成严重的影响，往往使得患者产生自卑、焦虑、抑郁、沉默寡言等负性情绪。有学者[6]研究发现患者由于出院后环境的改变、康复过程中的生理问题以及对髋关节功能恢复的顾虑，容易产生心理紧张、担忧等心理问题。因此，有针对性地进行个性化心理延伸护理干预对出院后的患者的心理康复特别重要。。同时，我们也十分重视患者家属的心理支持，从而配合医护人员开展护理工作。
1.3.4 对照组出院后随访 。
[关键词] 全髋关节置换术； 围手术期： 康复护理
[中图分类号] R322.7+2[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-028-02
髋关节置换术是治疗老年髋部骨折、髋关节疾病的一种较安全成熟，有效的治疗手段。它可以矫正关节畸形，恢复行走功能，从而提高生活质量。人工髋关节置换术后患者由于肢体功能活动受限，不同程度影响了患者生活和社会活动的能力。围手术期康复护理的深入开展，对患者的心理与肢体运动功能康复起到积极作用。
1 临床资料及方法
1.1 一般资料 本组124例患者，其中男42例，女82例，年龄57-94岁，平均年龄68.4岁；股骨头坏死35例，股骨颈骨折36例，股骨粗隆间骨折6例，骨性关节炎28例，类风湿关节炎12例，先天性髋关节发育不良7例。单髋置换107例，双髋一期置换17例，人工股骨头置换21例，全髋置换103例。大部分患者伴有慢性内科疾患，但可以承受手术治疗。
1.2 康复护理
1.2.1 康复目标 1)对病残矫正后设法促进机体功能的恢复。2)解除疼痛、无力，保持关节稳定。3)提高肌肉的力量和协调性，恢复日常活动的能力，关节功能和活动度良好。4)预防并发症和废用综合征。
1.2.2 康复护理方法 必须使康复护理尽早付诸实施，同时要自始至终地给患者心理支持。
1.2.2.1 心理护理通过交流和沟通 对患者的一般情况进行评估，了解患者的健康状况及心理状态，解除患者对手术的恐惧及术后关节功能恢复的忧虑。将术后康复内容向患者适度地解释和说明，并向家属讲解术后康复训练的计划、时间及方法等。请手术成功者来现身说法，消除患者的恐惧，使患者始终能配合康复护理的进行。
1.2.2.2 术后常规护理 本组患者有80％在全麻下进行，术后给予吸氧，保持呼吸通畅，床旁心电监护，注意观察切口渗血情况，保持负压引流管通畅，并记录引流液的色、量及性质，观察患肢末梢血运等。
1.2.2.3 预防并发症 髋关节脱位、感染和栓塞是关节置换术后的主要并发症。假体脱位，术后患肢要保持外展中立位，在两大腿之间放置梯形枕，患足穿防旋鞋；翻身或搬动患者时应将患侧髋关节整个抬起来，避免患肢内收、外旋、过度屈髋，以防脱位。深静脉栓塞，人工关节术后下肢深静脉血栓形成的发生率可达47.1%。术后注意观察患肢皮肤是否发红、皮温是否正常，有无疼痛、肿胀、触及条索感等，早期鼓励患者进行患肢肌肉收缩及足踝关节的主动、被动活动，促进下肢血流回流，防止下肢深静脉血栓形成。预防感染，术后合理使用抗生素，保持切口外敷料清洁干燥。鼓励病人做深呼吸及有效咳嗽，做好各种引流管的管理；定时翻身按摩受压部位皮肤，预防压疮。
1.2.3 康复训练 1)关节功能训练：术后当日，患肢保持外展20-30度。中立位，两腿间放置软枕，待下肢感觉恢复即可进行踝关节的背屈及屈趾活动，教会病人股四头肌静力收缩练习，帮助患者从被动活动逐渐过渡到主动活动。术后第1天、第2天开始做轻柔的髋关节屈伸动作，注意屈髋
1.2.4 加强皮肤护理,防止压疮发生 肢体活动障碍，容易发生压疮。在病情略稳定后，要经常变换，每2-3h翻身1次，同时鼓励患者主动活动。
1.2.5 出院指导 一般情况下患者第l2-14天切口愈合拆线出院。出院后对患者及家属进行生活方式的康复指导，包括翻身、坐椅子、坐便、上下楼梯等。翻身：向术侧翻身时，应伸直术侧髋关节，保持旋转中立位；向健侧翻身时，也应伸直术侧髋关节，两腿之间夹厚30-40cm的软枕，防止髋关节内收引起假体脱位。可同时伸直同侧上肢，以便用手掌托髋关节后方，防止髋关节后伸外旋。练习坐椅时要选择高度大于45cm，最好带有扶手的椅子。坐便时最好使用可升高的恭凳。上下楼梯时，坚持上楼梯时健侧先上，下楼梯时患侧先下的原则。可从事日常家务活动，但应避免干重活及剧烈的体育活动。注意做到三不：不负重、不做盘腿动作，不坐矮凳子。另外不可坐在椅子上将身体前倾。不可弯腰捡地上的东西，不可屈髋超过90。注意预防各种感染，术后第l、2、6、12个月，以后每年1次进行复查。
1.2.6 观察指标及统计学方法 对患者术前、术后1周及最后观察的置换关节进行Harris评分，并通过配对t检验，使用SPSS13.0统计软件进行分析,(P＜0.05)有显著统计学差异。
2 结果 平均观察14.2月，通过康复护理患者术前Harris评分平均为32.4±11.2，术后1周Harris评分为67.2±17.3，最后观察的Harris评分为82.7±9.1，术前和术后1周以及最后观察的Harris评分间有显著统计学差异(P＜0.01)。无1例压疮患者，3例泌尿系感染，通过多饮水及静脉抗生素治疗痊愈；1例下肢深静脉血栓患者(彩超证实)，通过抬高患肢、制动溶栓等治疗，肿胀逐渐消退，观察1年，未出现下肢肿胀情况。
3 讨论 。调查结果显示：患者对手术方法及效果疾病相关知识需求较高，由于人工髋关节置换术患者对手术成功的期望值高，使部分患者心理焦虑，情绪不稳定。因此，患者入院时，护理人员应采取主动热情、耐心介绍，操作认真仔细，动作轻柔，关心他们的病情，遇到问题多想办法、多解释。又因手术是一种侵入性治疗过程，围手术期患者不仅要疾病本身的影响，还要麻醉和手术的打击，所以我们要建立一套满足患者围手术期需求的健康教育计划，做好疾病相关知识及手术相关知识的宣教。依据患者的需求，给予耐心细致的心理护理，饮食用药，术后的肢体功能锻练指导，从而使患者安全度过围手术期[1,2]。
多数患者理解力不够，讲解时根据不同的年龄职业文化、社会背景选择患者感兴趣的问题作为切入点，达到有效的护理干预。根据健康教育登记表的内容，逐次逐条落实健康教育的内容，对患者自己掌握的内容及时评价，未达标的项目要有标识，并反复讲解和交流指导，直到达标后再填写，使健康教育内容及效果评价一目了然，同时经过对患者健康需求的重点掌握内容进行反复提问和复述，使患者对重点内容加深理解和记忆，形成具有个体差异和针对性健康教育计划内容，使患者健康教育达标率。
现代康复医学认为,任何疾病发作之时即应开始实施康复护理,旨在强调早期开始[3]。系统的康复训练是保证手术成功的重要环节。康复训练应因人而异，遵循个体化、渐进性、全面性三大原则拟定康复计划，是保证康复锻炼成功的重要因素[4,5]。肌力训练对维持髋关节稳定性、恢复髋关节功能、减轻关节负载、减少假体松动具有重要意义，是康复训练的最主要部分。规范化的康复训练可以缩短康复时间，提高肢体功能状态及生活质量，降低各类并发症的发生率。
髋关置换术患者术后正确的功能训练是保持治疗成功，恢复肢体的关键[6]。采用了科学的功能训练方法，循序渐进地增加活动量、活动时间、范围持之以恒的原则，通过，功能训练的指导无1例发生关节感染、脱位及压疮。
康复护理的整体效果需要与发挥患者主观能动性相结合，必须有丰富的实践经验和较高的医学理论水平，掌握心理学，伦理学等学科的基本知识。需要在工作实践中不断更新观念，以人为本，更好地完成康复护理[7]。
参考文献
[1] 张回珍.病区护士长做好与患者家属沟通工作的重要性[J].临床护理杂志,2007,6(4):68-69.
[2] 陈映琼,肖育卿,肖贤娟等.补偿性护理在微创全髋关节置换术患者的应用[J].中国实用护理杂志,2006,22(7):31-32.
[3] 刘玮琪.全髋关节置换术患者的康复护理[J].实用骨科护理杂志,2008,14(1):23-24.
[4] 周蓉.老年患者股骨颈骨折人工髋关节置换术围手术期的护理[M].吉林医学,2008,29(24):2433-2434.
[5] 金荷娣.人工全髋关节置换术的康复护理166例[J].中国实用护理杂志,2006,22(8):29-30.
[关键词] 髋关节置换；软组织平衡；并发症
[中图分类号]R687.4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）11（c）-152-02
全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)是治疗晚期髋关节疾病公认的有效方法之一，随着置换术的日趋成熟，以及对关节置换术的重视，虽然由关节置换术自身的原因引起的并发症愈来愈少，但临床效果仍需要进一步提高。近来有学者提出并发症的出现与软组织的平衡有直接关系[1]，比如人工关节翻修的时间间隔过短、非人工关节技术的假体脱位、术后髋周疼痛等。但总的来说，对于髋关节周围软组织平衡问题在关节置换术中仍然没有引起医生的足够重视。
因此，系统了解髋关节周围软组织的平衡问题，并合理制订置换治疗计划，将有助于降低人工关节置换术后并发症，使人工关节的使用年限有所提高，从而降低髋关节的致残率。
通过查阅近几年的文献，结合笔者的临床经验与认识，以及临床中遇到的一些问题，现就软组织平衡问题与人工关节置换并发症作一探讨。
1 髋关节的解剖
1.1 骨骼的解剖结构
正常情况下，髋关节是最为完善的杵臼关节，由髋臼、股骨头及股骨颈共同组成。而髋臼呈倒置半球形，占球面的170°～175°，朝向前外下方，与矢状面前倾成15°～20°角，与水平面外展成40°～50°角；股骨头呈球形，占直径为4～5 cm圆球的2/3；股骨颈与干之间成平均为127°的颈干角，股骨颈轴与额状面形成12°～15°的前倾角。由于髋关节自身的这些解剖特点，使得股骨头关节面与髋臼软骨密切对合，并与髋臼窝软组织相贴，相对比较稳定。而对于先天变异的髋关节来说，关节间隙变窄及股骨头脱位，致使髋关节头臼关系不和谐，对髋关节的稳定性造成一定的影响，所以最终在THA过程中，临床医生已经逐渐认识到并普遍重视恢复髋关节骨骼的解剖结构，但髋关节的稳定性不仅依赖于一个良好的杵臼关节，而且还需要髋周软组织的共同协调和相互拮抗，因此，恢复关节骨骼的解剖结构的同时，修复髋周软组织结构同等重要。
1.2 软组织的解剖结构
髋周软组织由静力和动力结构构成。静力结构主要包括髋关节囊、髋关节的韧带(髂股韧带、坐股韧带、耻股韧带和股骨头韧带)，而动力结构则主要为髋关节周围丰富的肌肉，包括屈曲肌群、后伸肌群、外展肌群、内收肌群、外旋肌群和内旋肌群。由于髋关节囊前上部较厚，后下部则较薄弱，前侧坚韧的髂股韧带及耻股韧带和后方的坐股韧带及环状轮匝带等解剖特点，形成髋关节周围静力结构较为坚韧，在动力结构上，三组运动肌群的相互协调和相互拮抗，使得髋关节运动灵活自如。所以正是由于髋周软组织解剖结构，才共同维持了髋关节的稳定性和灵活性。
因此，髋周软组织在髋关节中扮演着非常重要的角色。一旦术中对软组织重视程度不够,将会出现关节的前后脱位、髋周疼痛、周围神经血管的损伤以及关节不稳等不良后果。
2 重视髋周软组织
2.1 充分评估术前软组织情况
因髋关节疾病进行THA的患者，由于对手术产生的畏惧心理及其他因素，一部分患者的髋关节疾病已为病变后期，往往合并髋关节周围肌肉的萎缩无力，韧带及关节囊的挛缩，甚至造成患肢的屈曲内收短缩畸形。而维持髋关节正常活动主要依赖于髋周各肌群间力量的平衡。因此，术前仔细检查并测定髋周软组织挛缩程度、肌力分级，特别是髋外展肌力的测定非常重要。术前详细检查能为术中做好恰当的修复准备提供依据。特别是对于严重的髋关节畸形，重度的发育性髋关节炎以及强直性脊柱炎引起的髋关节炎，术前往往都会存在不同程度的血管神经萎缩，因此，术前患肢的骨牵引对于髋周软组织的松弛十分必要，根据临床经验笔者认为，术前2周的胫骨髁上骨牵引可以明显降低术后周围神经血管的损伤，而且也有利于术中的操作。
此外，还要注重术前髋关节X线片的测量，特别是对于短缩大于3 cm者，都会有不同程度的软组织挛缩，所以术前应详细模板测量骨性结果，选择合适的颈干角股骨假体以增加股骨颈长度。在术前设计恢复股骨偏心距的同时，还要充分考虑到是否需要松解髋周软组织，而恢复软组织平衡。在实际临床操作中，多数医生往往只重视恢复骨性结构，而忽略了术前对于髋周软组织的正确评估，造成术中操作的被动。
2.2 重视术中髋周软组织的松解
在THA手术过程中，对于患肢短缩小于3 cm的患者，暴露髋臼，去除增生的骨赘后，下肢长度往往可以恢复，没有必要进一步进行髋周软组织的松解。所以在装好试模复位后，活动髋关节查看髋周软组织张力情况，若过紧或复位困难，则需进一步松解髋周软组织，但是要注意在松解时也应逐渐松解，对于有肢体短缩及软组织挛缩的患者术中松解则更应注意。若髋周软组织过于松弛，则需增加股骨头假体的长度或股骨柄的大小，以保持髋周软组织的张力，维持髋关节的稳定性[2]。
2.3 正确进行术后康复锻炼
除术中对于髋周软组织的修复和重建外，术后正确的康复锻炼也应引起足够重视。通过早期的功能锻炼，可以加强髋周软组织的力量，防止关节不稳及髋周软组织的粘连，可以降低THA术后脱位，下肢静脉血栓形成及髋周疼痛等并发症的发生。
THA术后的康复训练方法主要为肌力训练、关节活动范围训练、负重行走和生活自理能力训练几大方面。由于股四头肌和臀肌是屈伸髋关节装置的主要动力部分，所以肌力训练是术后康复最重要的部分，可以分为股四头肌的等长收缩，踝关节主动背伸背屈运动，主动臀收缩以及被动髌骨推移运动，通过肌肉等长收缩康复训练，一方面可以促进患肢静脉回流、减轻肿胀、防止下肢深静脉血栓形成；另一方面可以加强髋周软组织的力量，防止髋周软组织的粘连，增强关节稳定性及下肢的负重能力。但也有学者认为，过早活动与负重可导致假体松动、移植骨移位等，根据笔者的临床经验，正确的功能锻炼完全可以避免此类并发症的发生。
3 重建软组织平衡的方法
3.1 恢复正常偏心距
偏心距是指股骨纵轴至髋关节旋转中心的距离，而大量文献[3]已经证实重建股骨偏心距，恢复外展肌肌力，使得髋周软组织力量得以平衡，增加了髋关节的稳定性，大大减少了术后并发症。当偏心距过小和过大，都可导致关节置换手术的早期失败。因此，恢复正常的股骨偏心距具有重要的临床意义。。因此，术前模板测量对于预测偏心距十分重要。
恢复偏心距的主要方法有：①增加颈长，增加颈长相当于增加髋外展肌的静息长度，同时增加其收缩力臂，使外展肌肌力增加，有利于软组织平衡的恢复，但颈长的增加同时增加了下肢长度，可以矫正患肢的短缩畸形。所以此方法需在充分考虑双侧下肢长度的基础上使用。②减小颈干角，在颈长确定的基础上，减小颈干角会导致偏心距的增加，直接加大外展肌力臂和张力，提高收缩效率，但目前制造商所提供的假体其颈干角集中在125°～135°，从而使其选择性减小。③高偏心距假体，高偏心距假体的设计原理是通过髋关节内置，同时增加颈长，调整颈长和颈干角关系可以增加外展肌张力，但不影响肢体长度。
3.2 前侧软组织松解
由于髋关节病变往往合并屈曲、短缩、内收内旋畸形，屈曲畸形主要是由于髋关节前侧关节囊和髂股、耻股韧带的挛缩以及髂腰肌的挛缩引起，短缩畸形多为软骨及骨骼开始的病变(如股骨头塌陷、股骨颈的变短、髋关节发育不良等)引起，而内收内旋畸形主要是内收肌群的肌腱及阔筋膜张肌的挛缩而致。对于屈曲畸形，软组织的松解应以前方为主，松解的程度根据软组织挛缩的程度而定，如术中触摸到髂腰肌像琴弦样绷紧时，应松解至有一定弹性为宜。而前外侧手术入路也为前侧关节囊和韧带的松解提供了很好的手术视野。为防止前外侧入路造成的前脱位，应进行适度的松解和关节囊的修补。对于髋关节内收内旋畸形，适当的阔筋膜张肌松解及内收肌群的部分切断松解则可矫正。髋关节病变合并屈曲畸形的患者而施行关节置换手术时，笔者认为前外侧入路应为首选。
3.3 后侧软组织的重建紧缩
后外侧入路因其与主要血管相距甚远、界面清晰、安全性高而被广泛采用，但术中往往须切断外旋肌群和部分臀中、臀小肌以保证术野和手术的顺利操作，但容易造成髋外展外旋肌力减弱，或造成关节囊后方破坏，从而引起后脱位。所以在关节复位后一定要修复臀中、臀小肌及外旋肌群，以恢复髋周软组织的完整性，并维系一定的关节张力，因此，正确的粗线端端缝合甚至钻孔缝合十分必要。
初次THA术中保留关节囊，对于维持髋关节头臼和谐、内外旋肌拮抗肌力平衡、防止髋关节后脱位、增加术后关节的稳定性、更好地恢复髋关节的功能方面具有重要的临床意义，但以滑膜病变开始的髋关节疾病进行THA时，对于囊内滑膜组织病变，则不宜保留关节囊。所以在实际临床中进行THA手术时，有选择地保留髋关节囊很有必要[5]。国外研究发现，后关节囊修补及防后脱位内衬的使用均能明显降低THA后外侧入路病例的早期后脱位的发生率，可见保持或恢复关节后方软组织结构强度尤为重要，但在实际手术操作中，有些临床医生往往会忽视软组织的分层缝合及重建其完整性。
3.4 先天性髋关节脱位及股骨短缩的手术
对于发育性髋关节炎来说，由于长期脱位，软组织挛缩严重，术前的牵引有时往往不能达到松弛关节囊和周围软组织的目的，要使股骨头牵引至接近原臼水平，必须行术中软组织的充分松解，股骨近端的松解要求切除挛缩的关节囊，松解肌腱和筋膜，包括髂腰肌在小粗隆的附着处。肢体短缩严重的患者，往往合并周围神经和血管的挛缩，直接复位安装好的假体虽然可以恢复肢体长度，但复位比较困难，也可造成坐骨神经和血管的牵拉伤。笔者的经验是，肢体延长尽量不要超过4 cm，以免引起血管神经损伤，因此，必要时应行转子下及股骨截骨以缩短肢体长度。
总之，软组织平衡在人工髋关节置换术的疗效中起到非常重要的作用。因此，医生在进行人工关节置换术治疗髋关节疾病的过程中，除应重视关节置换本身的技术之外，还应该更多地考虑术前髋关节周围自身软组织的肌力、挛缩及畸形等情况，做好术中软组织的松解、修复及拮抗肌力的平衡，以及术后髋周软组织的修复和重建等问题，才能够尽量降低术后并发症的发生，减轻患者的痛苦，提高患者的生存质量。
[参考文献]
[1]党洪胜,王平年,陈文.软组织平衡在全髋关节置换中的意义[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(5):344-346.
[2]王海棠,刘万军,刘克贵,等.人工髋关节置换术中的软组织平衡问题[J].中国矫形外科杂志,2007,15(3):231-232.
[3]史振才,李子荣,介国斌,等.全髋关节置换术的软组织平衡[J].中国矫形外科杂志,2005,13(4):306-309.
[4]Bourne RB, Rorabeck CH. Soft tissue balancing: the hip [J]. Arthroplasty,2002,17(4):17-22.
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.091
随着关节手术技术的提高，人工全髋全膝关节置换术已广泛应用于临床，也是一种重要的治疗手段。2012年3月我科收治1例摔伤致右股骨颈骨折伴10年类风湿性关节炎病史，导致膝关节屈曲挛缩畸形的患者，同期施行同侧人工全膝全髋关节置换术，患者经精心围手术期护理，取得满意效果。。
1病例介绍
患者，男，57岁，主因摔伤致右髋部疼痛、活动受限3 d于2012年3月10日9:00收入院，患者有类风湿性关节炎病史10年，查体见四肢关节畸形，右膝呈屈曲挛缩畸形，活动度伸膝-45°至屈膝100°，右膝关节活动受限。右髋部肿胀及瘀青，右下肢外旋短缩1 cm伴畸形，右髋压痛（+）、轴向叩击痛（+），右髋关节活动因疼痛受限，Bryant三角底边明显缩短。考虑单纯更换髋关节术后效果不理想，与患者及其家属协商后，于3月14日在全身麻醉下同时行同侧人工全髋关节置换术、人工全膝关节表面置换术。患者术后无并发症发生，痊愈出院。术后随访1年，膝关节活动度屈膝恢复到120°,行动，无需拄拐。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理患者缺乏对人工关节手术的了解，加上住院费的考虑，术前感到紧张焦虑，护士主动向患者宣教疾病有关知识及手术注意事项，发放专业的宣传手册，让患者安心、放心，积极配合手术。
2.1.2术前准备全面检查心、肝、肺、肾等重要脏器功能，了解下肢有无血栓，详细询问有无感冒、龋齿、泌尿道感染，控制伴发疾病，了解近期用药情况，术前1周停用抗凝血药物。术前1 d及术前30 min遵医嘱应用抗生素预防感染，使用激素减少出血机会。常规禁食、禁水、灌肠。
2.1.3皮肤准备术前1 d常规备皮，动作轻柔，避免划伤。
2.1.4功能锻炼术前戒烟戒酒，注意保暖，避免着凉，指导家属在术后如何正确搬动肢体，练习床上使用大小便器，避免术后不正确的搬动造成髋关节脱位及排便困难，保证手术顺利进行［1］。
2.2术后护理
2.2.1一般护理患者术后常规去枕平卧24 h,禁食、禁水6 h,以避免呕吐误吸。给予心电监护，持续低流量吸氧，全面监测生命体征变化。术后第2天床头抬高30°，告知患者不可翻身、侧卧、交叉腿。
2.2.2自体血回输器的护理术后患者膝部弹力绷带加压包扎（或者穿下肢弹力袜）。术中放置1条细引流管，用于术后排出关节腔内的积血，外接引流装置及自体血回输器，将切口引流出的血液经过回收过滤在术后6 h内回输入患者体内，以减少失血量。注意观察术后切口有无渗血，根据引流量选择最佳时间回输血液。应用回收式自体血回输不仅可以节约血源,而且可以减少不必要的输血反应［2］。
2.2.3疼痛护理患者术后有中度疼痛，告知患者提前镇痛比疼痛发生时使用止痛药物的效果要好。患者已安装静脉止痛泵，告知其使用方法。到术后第3天拔除止痛泵，选择口服止痛药或者静青栓塞肛就能缓解疼痛。告知止痛药在锻炼前1.5 h使用最佳。
2.2.4饮食护理注意加强营养，补充蛋白质及足够的碳水化合物，以减轻切口水肿，防止感染。告知家属供给患者富含胶原、多种维生素及矿物质的食物，以利于切口愈合。
2.2.5预防血栓、感染下肢手术后有血栓形成的可能，患者术后弹力绷带加压包扎，口服拜瑞妥或者皮下注射速碧林，空气压力波的辅助治疗，可以降低血栓形成危险性。此外，要鼓励患者术后早期开始运动和行走。卧床时，要经常屈伸踝关节，以防止血栓形成 。双下肢手法按摩结合常规抗凝治疗对预防膝髋关节置换术后深静脉血栓形成有显著的效果［3］。常规术前术后使用抗生素预防感染。该患者术后未发生症状性肺栓塞、切口无感染。
2.2.6功能锻炼人工关节置换手术置换关节只是给患者有了改善功能的条件，要达到恢复功能的目的，必须在术后的康复护理指导下通过一系列的康复训练才能完成［4］。
2.2.6.1预防水肿可将患肢用软枕抬高，患肢远端应高于心脏水平，而近端（大腿）略低于心脏水平以利于血液回流。膝关节屈曲5°~10°，以防腓总神经麻痹，踝关节背屈90°，足跟悬空，防止受压。
2.2.6.2踝泵运动手术后当天起即可在床上做此运动，患者用力把膝关节伸直，踝关节背屈，再努力收缩大腿和小腿肌肉至少6 s，之后完全放松。使股四头肌等长收缩，旋转踝关节，随意活动脚趾，促进血液回流。练习应分组进行，每组5~10次，每天3~6组。每个动作应尽量做到位，由慢至快。
2.2.6.3压腿练习告知患者练习膝关节伸直比屈曲更重要。术后第2天患者可坐起练习按压膝关节，患者术前膝关节有屈曲挛缩畸形，指导其将腿伸直放在床上，用软垫垫于足跟处，并将双手放在膝盖上方，轻轻下压，使腿尽量伸直，每次都要维持5 min左右，到患者不能忍受的疼痛程度为止，这是锻炼伸直的最好方法。
2.2.6.4弯腿练习术后第3天起开始练习。开始时可在床侧进行，患者坐于床边自然放松，腿凭借重力垂到床下，就能达到90°，然后再用健腿放到前方，帮助向后压患肢，即可增加屈膝角度，用力大小以患者能够忍受为度，如果能维持用力几分钟，效果更好。
2.2.6.5主动膝关节屈伸活动手术后第3天开始练习。在股四头肌、腓肠肌肌力得到一定恢复，术后疼痛较轻时，在康复师的帮助下进行。
2.2.6.6习步架站立练习、步态训练指导患者用双手握好把手，身体站立，目视前方，先练习站立再向前移动习步架，然后移动健腿，再移患腿（注意习步架放稳后再移腿）。注意患肢部分负重。
2.2.7出院指导教会患者及家属训练方法，患者在家中应尽量完成康复训练计划。训练中应避免剧烈运动（不要做跳跃和急转运动），防止关节损伤。行走时患者应每天增加行走的次数，其次才是逐渐增加行走的距离。并应注意以小步走动来转身，避免扭转膝关节。告知患者在术后3个月内不翻身、不侧卧、不翘二郎腿、不要坐在低软的沙发或躺椅上、不使用低矮的马桶等。在家洗浴时，避免滑倒，预防感冒，遵循小病大治的原则，以防置换关节远期感染。
总之，下肢多关节病变的同期同侧髋膝关节置换术,具有省时、省钱、康复快、见效快等优点。充分的术前护理是手术成功的前提，术后生命体征的监测、并发症的观察及护理以及正确的功能锻炼指导，是患者早日回归社会的重要保障［5］。
参考文献
［1］赵晶，张有皓，董薪,等. 多关节同期置换术的围手术期护理［J］.中华现代护理杂志,2009,15(33)：3493-3495.
［2］顾萍萍. 回收式自体血回输在全髋关节置换术中的应用及护理［J］.现代中西医结合杂志,2008,17（8）：1259-1260.
［3］吕厚忠，张建春. 手法按摩预防髋关节置换术后深静脉血栓形成82例分析［J］. 中国误诊学杂志,2011，11（12）：2941-2942.
［4］刘秀茹，孙宗美.人工膝关节置换术后护理中的肢体运动训练指导［J］.中国临床康复，2002，6（6）:6-7.
［5］彭淑芬. 腹腔镜胆囊切除术176例围手术期护理［J］.中国临床护理,2012,4(1):33-34.
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